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Teléfono
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Datos adicionales de pacientes
(nombre, fecha de nacimiento y teléfono)
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Tarjeta de crédito o débito
Efectivo
Mixto
Tarjeta crédito
American Express
Discover
MasterCard
Visa
Tarjetas de crédito admitidas: American Express, Discover, MasterCard, Visa
Número tarjeta
Fecha caducidad
Mes
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Año
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
Código de seguridad
Nombre del titular
Precio del plan:
$392 USD
Precio por persona extra: $98 USD
Efectivo
Fotografía del efectivo recibido (opcional)
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Monto a cobrar
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Total
$ 0.00
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