(833) 968-0602
Llámanos
INFORMACIÓN SOBRE PLANES
Código
Nombre y apellido
*
Nombre(s)
Describe tu padecimiento (opcional)
Estado de Residencia
*
Selecciona tu Estado
Alabama
Alaska
Samoa Americana
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Islas Marianas del Norte
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Telefono
*
Correo Electronico
*
Fecha de nacimiento (opcional)
DD barra MM barra AAAA
Sin nombre
*
He leído y entiendo la
información proporcionada
sobre telemedicina, lo platique con mi médico o con los asistentes que se designen. Por la presente doy mi consentimiento informado para el uso de Telemedicina en mi atención médica.
Comments
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
Contáctenos
Si tienes alguna pregunta o duda, favor de contactarnos aqui:
tel:
(209)3892974
email:
info@amigodoctor.com
/amigodoctor/
Reg. No. 6,156,885 Copyright © Utopia Communication Services, Inc. Todos los derechos reservados.
Utopia Communication Services, Inc. proporciona los servicios clínicos para Amigo Doctor.
® Amigo Doctor es una marca registrada de Utopia Communication Services, Inc., Todos los derechos reservados.