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*
" señala los campos obligatorios
Paso
1
de
12
8%
¿Alguna vez ha tenido problemas para obtener o mantener una erección que sea lo suficientemente rígida para el sexo?
*
Siempre
Más de la mitad de las veces
Poco frecuente
Nunca
Nombre completo
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Nombre
Teléfono
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¿En que estado te encuentras?
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Alaska
Arizona
California
Colorado
Delaware
Florida
Hawaii
Idaho
Illinois
Iowa
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Maryland
Minnesota
Montana
New York
North Dakota
South Dakota
Nebraska
New Hampshire
New México
Nevada
Oklahoma
Oregon
Rhode Island
Texas
Utah
Vermont
Washington
Wyoming
Distrito de Columbia (Washington D.C.)
¿Alguna vez ha sido tratado con medicamentos para Disfunción Eréctil?
*
Sí
No
¿Cuál de los siguientes tratamientos ha usado para tratar su Disfunción Eréctil en el pasado? Marque todo lo que corresponda.
*
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
Avanafil
Otro
¿Cuál fue su última dosis de Sildenafil?
*
20 mg
25 mg
40 mg
50 mg
60 mg
80 mg
100 mg
¿Estaba contento con su tratamiento Sildenafil?
*
Sí
No
¿Cuál fue su última dosis de Tadalafil?
*
2.5 mg
5 mg
10 mg
20 mg
¿Estaba contento con su tratamiento Tadalafil?
*
Sí
No
¿Cuál fue su última dosis Vardenafil?
*
2.5 mg
5 mg
10 mg
20 mg
¿Estaba contento con su tratamiento Vardenafil?
*
Sí
No
¿Cuál fue su última dosis de Avanafil?
*
50 mg
100 mg
200 mg
¿Estaba contento con su tratamiento Avanafil?
*
Sí
No
¿Qué otro tratamiento para Disfunción Eréctil ha tomado?
*
¿Estaba contento con ese otro tratamiento para Disfunción Eréctil?
*
Sí
No
Fecha de nacimiento
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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14
15
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18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
¿Cuándo fue su chequeo más reciente en persona con su Médico?
*
En el último año
Hace 1 año
Hace 2 años
Hace más de 3 años
¿Tiene o ha sido diagnosticado previamente con alguno de los siguientes padecimientos? Marque todo lo que corresponda.
*
Condiciones de próstata
Enfermedades o condiciones renales
Hígado, estómago u otras condiciones gastrointestinales
Sistema nervioso, médula espinal o trastornos cerebrales
Condiciones o enfermedades oculares
Condiciones o enfermedades de sangre
Condiciones o enfermedades cardíacas
Condiciones o enfermedades vasculares
Condiciones de pene distintas a Disfunción Eréctil
Otras condiciones médicas crónicas
Ninguno de los anteriores
¿Cuál de las siguientes condiciones de próstata tiene?
*
Cancer de prostata
Prostata agrandada (BPH)
Otra condición de próstata
¿Qué otra condición de próstata tiene o ha tenido?
*
¿Cuál de las siguientes enfermedades o condiciones renales tiene?
*
Estoy en insuficiencia renal
Estoy en diálisis
Transplante de riñón
Enfermedad renal
Otra condición renal
Proporcione detalles o resultados de laboratorio GFR y/o creatitina (Solo si los tiene)
¿Qué otra condición renal tiene o ha tenido?
*
¿Cuál de las siguientes condiciones de hígado, estómago o gastrointestinal tiene?
*
Enfermedad hepática
Úlcera estomacal o intestinal
Otra condición del hígado
Proporcione detalles o resultados de laboratorio como enzima hepática AST y/o ALT (Solo si los tiene)
¿Qué otra condición del hígado tiene o ha tenido?
*
¿Cuál de las siguientes condiciones del sistema nervioso, la médula espinal o el cerebro tiene?
*
Parálisis del cuello hacia abajo
Accidente cerebrovascular o TIA (mini accidente cerebrovascular)
Enfermedad del sistema nervioso autónomo
Otra condición
¿Qué otra condición del Sistema Nervioso tiene o ha tenido?
*
¿Cuál de las siguientes afecciones de los ojos tiene?
*
Retinitis pigmentosa
Neuropatía óptica isquémica anterior (Aion)
Historia de pérdida de visión repentina en uno o ambos ojos
Otro
¿Qué otra condición ocular tiene o ha tenido?
*
¿Cuál de las siguientes condiciones de sangre tiene?
*
Anemia falciforme
Mieloma, leucemia
Trastorno de coagulación de sangre, sangrado anormal o hematomas, o coagulopatía
Otro
¿Qué otra condición de la sangre tiene o ha tenido?
*
¿Cuál de las siguientes condiciones cardíacas tiene?
*
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad de la arteria coronaria (sin ataque cardíaco previo), cirugía de bypass coronaria, angioplastia coronaria
Ataque cardíaco previo
Historia de la prolongación de QT en usted o en su familia
Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática (también conocida como. Miocardiopatía obstructiva hipertrófica)
Otro
¿Qué otra condición cardíaca tiene o ha tenido?
*
¿Cuándo fue su ataque cardíaco?
*
Hace menos de 3 meses
Hace menos de 6 meses
Hace más de 6 meses
¿Cuál de las siguientes condiciones vasculares tiene?
*
Enfermedad vascular periférica (también conocida como enfermedad arterial periférica)
Aneurismas vasculares o aórticos
Otro
¿Qué otra condición vascular tiene o ha tenido?
*
¿Tiene algunas de estas condiciones del pene?
*
Enfermedad de Peyronie (curva o curva adquirida en el pene que interfiere con el sexo)
Erecciones dolorosas
Pene roto o fracturado
Priapismo (erección que dura más de 4 horas)
Otro
¿Qué otra condición del pene tiene o ha tenido?
*
¿Presenta algún dolor al tener relaciones sexuales?
*
Sí
No
Por favor, indique otra condición médica que padezca o haya padecido
¿Su Médico indicó algo de lo siguiente sobre su presión arterial en su última visita?
*
Mi Médico revisó mi presión arterial y me dijo que era normal
Mi Médico expresó su preocupación por mi presión arterial
No recuerdo haber discutido mi presión arterial con mi Médico
¿Ha experimentado dolores de cabeza severos, visión borrosa o doble, hemorragias nasales o sin aliento en los últimos 3 meses?
*
Sí
No
Necesitaremos que tome su presión arterial en una farmacia local, una tienda de comestibles o que encuentre una lectura previa de una visita médica reciente
*
Estoy de acuerdo en que tendré mi presión arterial antes de mi consulta con el Médico
¿Toma regularmente medicamentos, vitaminas o suplementos?
*
Sí
No
¿Toma alguno de los siguientes medicamentos? Seleccione todas las que correspondan.
*
Spray de nitroglicerina, ungüento, parches o tabletas (nitro-dur, nitrolingual, nitrostat, nitrogromista, nitro-cerval, transderm-nitro, nitro-tiempo, deponit, minitrán, nitrek, nitrodisc, nitrogard, nitroglico, nitrol, nitrog Nitro-par)
Mononitrato de isosorburo, o dinitrato de isosorburo (isordilo, dilatrado, sorbitrato, imdur, ismo, monoket)
Otros medicamentos que contienen nitratos
Bloqueadores alfa no uroselectivos, doxazosina (cardura), prazosina (minipress), terazosina (Hytrin)
Riociguat (adempas)
Otro
Proporcione el nombre de medicamentos, vitaminas o suplementos tomados regularmente
*
¿Experimenta alguno de los siguientes síntomas cardiovasculares?
Dolor en el pecho al subir 2 tramos de escaleras o caminar 4 cuadras
Dolor en el pecho con actividad sexual
Desmayos inexplicables o mareos
Latidos cardíacos anormales
Ninguno
¿Actualmente o en los últimos 6 meses, fumó o usó alguna droga recreativa?
Sí
No
¿Qué drogas recreativas fumó o utilizó en los últimos 6 meses,
*
Poppers o Rush (nitrato de amilo o nitrato de butilo)
Cocaína
Metanfetamina (metanfetamina de cristal)
Cigarrillos
Otro
La combinación de cocaína, metanfetamina, poppers o prisa con medicamentos orales para ED puede causar * emergencias graves de vida y salud. * Algunas de las emergencias que pueden ocurrir cuando se combinan los medicamentos de cocaína y ED incluyen lo siguiente: priapismo (una erección que no lo hace. 'Ve y puede causar daños permanentes a tu pene), accidente cerebrovascular (que puede causar discapacidad permanente), paro cardíaco (tu corazón deja de latir), rigidez muscular, fiebre muy alta, muerte.
*
He leído la advertencia proporcionada sobre los riesgos de daños médicos graves y/o la muerte si uso estos medicamentos y medicamentos para el servicio de urgencias juntos
Explique su elección de "otro" y detalle cualquier otra droga recreativa que use ¿Con qué frecuencia y cuándo fue la última vez?
*
¿Cuándo fue la última vez que usaste cocaína, metanfetamina, poppers o rush?
*
En último mes
Hace menos de 3 meses
Hace menos de 6 meses
Hace menos de 1 año
¿Con qué frecuencia usas cocaína, metanfetamina, poppers o rush?
Al menos una vez por semana
Al menos una vez al mes, pero menos de una vez por semana
Al menos una vez cada 3 meses, pero menos de una vez al mes
Poco frecuentemente
¿Hay algo más que desee que su médico sepa sobre su condición o salud?
*
Sí
No
Por favor, cuéntenos que más debemos saber sobre su condición médica
*
Por último, necesitamos la información a donde enviaremos tu medicamento, recuerda que te enviaremos un SMS para corroborar tus datos.
Email
*
Dirección
*
Dirección
Ciudad
Alabama
Alaska
Samoa Americana
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Islas Marianas del Norte
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Provincia
Código Postal
*
Autorizo a Amigodoctor.com utilizar los datos anteriores para iniciar sesión y un Médico se pueda poner en contacto conmigo, esto con el fin de concluirla consulta para enviar el tratamiento de Disfunción Eréctil.
