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¿Alguna vez ha tenido problemas para obtener o mantener una erección que sea lo suficientemente rígida para el sexo?*
Nombre completo*
¿Alguna vez ha sido tratado con medicamentos para Disfunción Eréctil?*
¿Cuál de los siguientes tratamientos ha usado para tratar su Disfunción Eréctil en el pasado? Marque todo lo que corresponda.*
¿Cuál fue su última dosis de Sildenafil?*
¿Estaba contento con su tratamiento Sildenafil?*
¿Cuál fue su última dosis de Tadalafil?*
¿Estaba contento con su tratamiento Tadalafil?*
¿Cuál fue su última dosis Vardenafil?*
¿Estaba contento con su tratamiento Vardenafil?*
¿Cuál fue su última dosis de Avanafil?*
¿Estaba contento con su tratamiento Avanafil?*
¿Estaba contento con ese otro tratamiento para Disfunción Eréctil?*

Fecha de nacimiento

¿Cuándo fue su chequeo más reciente en persona con su Médico?*
¿Tiene o ha sido diagnosticado previamente con alguno de los siguientes padecimientos? Marque todo lo que corresponda.*
¿Cuál de las siguientes condiciones de próstata tiene?*
¿Cuál de las siguientes enfermedades o condiciones renales tiene?*
¿Cuál de las siguientes condiciones de hígado, estómago o gastrointestinal tiene?*
¿Cuál de las siguientes condiciones del sistema nervioso, la médula espinal o el cerebro tiene?*
¿Cuál de las siguientes afecciones de los ojos tiene?*
¿Cuál de las siguientes condiciones de sangre tiene?*
¿Cuál de las siguientes condiciones cardíacas tiene?*
¿Cuándo fue su ataque cardíaco?*
¿Cuál de las siguientes condiciones vasculares tiene?*
¿Tiene algunas de estas condiciones del pene?*
¿Presenta algún dolor al tener relaciones sexuales?*
¿Su Médico indicó algo de lo siguiente sobre su presión arterial en su última visita?*
¿Ha experimentado dolores de cabeza severos, visión borrosa o doble, hemorragias nasales o sin aliento en los últimos 3 meses?*
Necesitaremos que tome su presión arterial en una farmacia local, una tienda de comestibles o que encuentre una lectura previa de una visita médica reciente*
¿Toma regularmente medicamentos, vitaminas o suplementos?*
¿Toma alguno de los siguientes medicamentos? Seleccione todas las que correspondan.*
¿Experimenta alguno de los siguientes síntomas cardiovasculares?
¿Actualmente o en los últimos 6 meses, fumó o usó alguna droga recreativa?
¿Qué drogas recreativas fumó o utilizó en los últimos 6 meses,*
La combinación de cocaína, metanfetamina, poppers o prisa con medicamentos orales para ED puede causar * emergencias graves de vida y salud. * Algunas de las emergencias que pueden ocurrir cuando se combinan los medicamentos de cocaína y ED incluyen lo siguiente: priapismo (una erección que no lo hace. 'Ve y puede causar daños permanentes a tu pene), accidente cerebrovascular (que puede causar discapacidad permanente), paro cardíaco (tu corazón deja de latir), rigidez muscular, fiebre muy alta, muerte.*
¿Cuándo fue la última vez que usaste cocaína, metanfetamina, poppers o rush?*
¿Con qué frecuencia usas cocaína, metanfetamina, poppers o rush?
¿Hay algo más que desee que su médico sepa sobre su condición o salud?*
Por último, necesitamos la información a donde enviaremos tu medicamento, recuerda que te enviaremos un SMS para corroborar tus datos.
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